0001498-57.2019.8.08.0038

Intimação

TJES · Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA · Ementa

APELAÇÃO CÍVEL N. 0001498-57.2019.8.08.0038 APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: AFFONSO EVERALDO DALVI RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para determinar o fornecimento de assistência domiciliar multiprofissional ao beneficiário tetraplégico e traqueostomizado, consistente em atendimento médico e de enfermagem mensal, fisioterapia cinco vezes por semana e acompanhamento periódico por nutricionista. A apelante sustenta a inexistência de cobertura contratual para atendimento domiciliar e requer a redistribuição dos ônus sucumbenciais em razão da procedência parcial dos pedidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento domiciliar multiprofissional prescrito ao paciente com fundamento em cláusula contratual excludente; e (ii) estabelecer se a sucumbência deve ser distribuída reciprocamente diante da procedência apenas parcial dos pedidos formulados na inicial. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor e controle da abusividade das cláusulas restritivas. Compete exclusivamente ao médico assistente definir a modalidade, a frequência e a extensão do tratamento adequado ao paciente, sendo vedado à operadora restringir a terapêutica prescrita quando a enfermidade possui cobertura contratual. A cláusula contratual que exclui ou limita a assistência domiciliar revela-se abusiva quando impede tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário, razão pela qual deve ser assegurado o custeio da assistência multiprofissional efetivamente indicada. A cobertura do tratamento domiciliar não afasta a validade da cláusula contratual de coparticipação, cuja cobrança possui previsão expressa e não se mostra abusiva, permanecendo exigível a contrapartida financeira do beneficiário. A rejeição dos pedidos de fornecimento de cuidador em tempo integral e de indenização por danos morais evidencia sucumbência recíproca, impondo a distribuição proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios entre as partes. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas em favor do consumidor. A indicação do tratamento adequado compete ao médico assistente, não podendo a operadora limitar a modalidade terapêutica necessária ao tratamento de doença coberta pelo contrato. É abusiva a cláusula que exclui assistência domiciliar indispensável à preservação da saúde do paciente. A cobertura do tratamento domiciliar não afasta a exigibilidade da coparticipação expressamente prevista em contrato. A procedência parcial dos pedidos caracteriza sucumbência recíproca, com distribuição proporcional das despesas processuais e dos honorários advocatícios. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 86, caput, 98, § 3º, 487, I, e 1.003, § 5º; CDC, arts. 51, IV, e 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.925.946/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 05.02.2019; STJ, REsp 1.904.603/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.02.2022; TJES, AI nº 0001632-84.2019.8.08.0038; TJES, AI nº 5000471-97.2021.8.08.0000; TJES, AI nº 0008558-60.2018.8.08.0024; TJES, AI nº 0007769-86.2016.8.08.0006; TJES, AC nº 5017924-33.2021.8.08.0024; TJES, AC nº 0020065-48.2019.8.08.0035; TJES, AC nº 0011730-44.2017.8.08.0024.